KASUS :
Tuan I berusia 50 tahun, dibawa keluarganya ke RS. Keluarga mengatakan tadi pagi saat Tuan I sedang membersihkan halaman tiba- tiba mengalami kelemahan dan anggota sebelah kanannya mengalami kelemahan. Muka Tuan A pucat, T: 37 C, N : 88x/m, TD:120/100, R: 26x/m.
PENGKAJIAN :
Pengkajian diambil dari : keluarga.
Nama : Nonya I.
Hubungan dengan klien : Istri
I.IDENTITAS PASIEN.
Nama :Tn.I
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun PNS
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Ayani 2 gang wonodadi 1.
Keluhan utama sebelumnya / saat ini:
Penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Upaya yang telah dilakukan :
Di bawa ke RSUD dr. Sudarso untuk menjalani perawatan.
Terapi operasi yang pernah dilakukan : belum pernah.
II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak didapatkan riwayat DM, Hipertensi, merokok selama 40 tahun habis 1-2 pak perhari.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Mulai tanggal 30/09/2010 kesadaran menurun sejak tadi malam di rumahnya, mendadak memberat.Lalu di rujuk ke RSUD Dr.Sudarso.Penderita mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan tanggal 29/09.2010 jam.06 pagi ketika menyapu halaman dan terjadinya mendadak, sebelumnya klien merasa lemah.Bibir terasa tebal.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK.
1.Keadaan umum : tampak lemah, kesadaran apatis.
2.Tanda-tanda vital :
S : 37 ‘C
N : 88 x /m
TD : 120/100
R : 26
PERNAFASAN(BI : BREATHING).
Bentuk dada normal.Pergerakan dada simetris.Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung.Refleks batuk lemah.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ), bunyi nafas ronkhi,
CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING).
Letak jantung normal.Ictus cordis terlihat.
PERSYARAFAN ( B III : BRAIN).
Kejang -.Kaku kuduk -.
PERKEMIHAN – ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER).
Terpasang kateter.Warna urine kuning.Produksi urine pukul 10.00 100 cc.
PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL).
Mulai kemarin belum BAB.Terpasang NG tube.Reflek menelan menurun.
TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE ).
Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
SOSIAL INTERAKSI.
Hubungan dengan klien : selama pengkajian dan perawatan klien dalam kondisi kesadaran menurun.
Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU pada jam besuk.
Dukungan kelompok, teman, masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung yang datang adalah teman dan tetangganya.
Reaksi saat interaksi : klien kesadaran menurun.
Konflik yang terjadi terhadap : menurut keluarga tidak ada.
Diagnosa yang mungkin muncul:
· Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese, kehilangan koordinasi dan keseimbangan, spastisitas, dan cedera otak.
· Nyeri berhubungan dengan hemiparese dan disuse.
· Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan.
· Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai kesehatan
PRIORITAS MASALAH
· Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan.
· Nyeri berhubungan dengan hemiparese dan disuse.
· Kerusakan mobilitas fisik berhubungan hemiparese, kehilangan koordinasi dan keseimbangan, spastisitas, dan cedera otak.
· Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.
· kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai kesehatan
| DIAGNOSA | TUJUAN & K.H | INTERVENSI | RASIONAL |
| Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. Ditandai dengan : Ds : klien mengatakan susah bernapas. Do : bunyi pernapasan ronki, R: 26x/ menit, pernapasan kusmaul. | setelah dilakukan tindakan 1x15 menit pola nafas pasien efektif. Ekspansi dada normal.RR 18-20 x permenit | Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Auskultasi bunyi nafas. Pantau penurunan bunyi nafas. Pastikan kepatenan O2 binasal. Berikan posisi yang nyaman : semi fowler. Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan. | |
| nyeri b.d hemiparese dan disuse. | Setelah dilakukan tindakan keperawtan 1x15 menit nyeri klien menghilang. KH: -Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang -Klien dapat mendeskripsikan bagaimana mengontrol nyeri -Klien mengatakan kebutuhan istirahat dapat terpenuhi -Klien dapat menerapkan metode non farmakologik untuk mengontrol nyeri | 1. Identifikasi nyeri yang dirasakan klien. 2. Pantau tanda-tanda vital. 3. Berikan tindakan kenyamanan. Ajarkan teknik non farmakologik (relaksasi, fantasi, dll) untuk menurunkan nyeri. 4. Berikan analgetik sesuai indikasi | Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi. Memberikan dukungan menurunkan ketegangan otot, meningkatkan relaksasi, menfokuskan ulang perhatian, meningkatkan rasa control diri dan kemampuan kopimg. Titik managemen intervensi |
| Kerusakan mobilitas fisik b.d hemiparese, kehilangan koordinasi dan keseimbangan, spastisitas, dan cedera otak. | Ambulasi/ROM normal dipertahankan KH: -Sendi tidak kaku -Tidak terjadi atropi otot | Terapi latihan Mobilitas sendi -Jelaskan pada klien&kelg tujuan latihan pergerakan sendi. -Monitor lokasi&ketidaknyamanan selama latihan -Gunakan pakaian yang longgar -Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan -Encourage ROM aktif -Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien/kelg. -Ubah posisi klien tiap 2 jam. -Kaji perkembangan/kemajuan latihan 2. Self care Assistance -Monitor kemandirian klien -bantu perawatan diri klien dalam hal: makan,mandi, toileting. -Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien. | Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri sehari-hari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat terjaga |
| Resiko infeksi b.d prosedur invasif | Pasien tidak mengalami infeksi KH: Klien bebas dari tanda-tanda infeksi -Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi | 1.Mengobservasi&melaporkan tanda&gejala infeksi, spt kemerahan, hangat, rabas dan peningkatan suhu badan 2. mengkaji suhu klien netropeni setiap 4 jam, melaporkan jika temperature lebih dari 380C 3. Menggunakan thermometer elektronik atau merkuri untuk mengkaji suhu 4. Catat laporkan nilai laboratorium 5. kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur dan turgor lakukan dokumentasi yang tepat pada setiap perubahan 6. Dukung untuk konsumsi diet seimbang, penekanan pada protein untuk pembentukan system imun | Onset infeksi dengan system imun diaktivasi&tanda infeksi muncul Klien dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas biasanya tanda&sering merupakan satu-satunya tanda Nilai suhu memiliki konsekuensi yang penting terhadap pengobatan yang tepat Nilai lab berkorelasi dgn riwayat klien&pemeriksaan fisik utk memberikan pandangan menyeluruh Dapat mencegah kerusakan kulit, kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap mikroorganisme Fungsi imun dipengaruhi oleh intake protein |
| kurang pengetahuan b.d kurang mengakses informasi kesehatan | Pengetahuan klien meningkat KH: -Klien & keluarga memahami tentang penyakit Stroke, perawatan dan pengobatan | Mengkaji pengetahuan&ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit&pengaruhnya terhadap keinginan belajar. Mengkaji kesiapan&kemampuan klien untuk belajar Berikan materi yang paling penting pada klien. Mengidentifikasi sumber dukungan utama&perhatikan kemampuan klien untuk belajar & mendukung perubahan perilaku yang diperlukan. Mengkaji keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat demonstrasi&menyebautkan kembali materi yang diajarkan | Proses belajar tergantung pada situasi tertentu, interaksi social, nilai budaya dan lingkungan Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses transformasi Informasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplek Dukungan keluarga diperlukan untuk mendukung perubahan perilaku |
